الجمهورية التونسية
وزارة الفلاحة والموارد المائية والصيد البحري
مؤسسة البحث والتعليم العالي الفلاحي
معهد المناطق القاحلة - مدنين

الجمهورية التونسية

إستمارة ترشح لمناظرة إنتداب
رئيــس أشغـــال مخبـــر

إختصــاص	
إعلاميــــة	
الإسم واللقب : ............................................................................
تاريخ الولادة : ........./..../..........
مكان الولادة : ........................................
الولاية : ..............................................
إسم الأب : ...........................................
إسم الأم : ............................................
رقم بطاقة التعريف الوطنية : اــاــاــاــاــاــاــاــا تاريخ الإصدار : ........./..../..........
العنوان الشخصي للمترشح : ..............................................................
الترقيم البريدي : اــاــاــاــا
الهاتف: : اــاــاــاــاـــاــاــاــا
الحالة العائلية : 
 أعزب – عزباء
 متزوج) ة(
 مطلق) ة(
 أرمل) ة(
عدد الأبناء : .........
مهنة القرين : .......................................
مكان عمل القرين : ...................................
المستوى التعليمي : ...........................................................
الشهادة العلمية (آخر شهادة متحصل عليها): ...............................................
الإختصاص الوارد بالشهادة : .............................................................
سنة التخرج : ............................ الملاحظة : .....................

ملاحظة:  يترتب عن كل تصريح مغالط منع المترشح من المشاركة في مناظرات القطاع العمومي لمدة  3 سنوات، وفي صورة إكتشاف المغالطة بعد عملية الإنتداب، فإنه يتم عزله عن الوظيفة مع مراعاة الإجراءات المنصوص عليها بالتشريع الجاري به العمل.

إمضاء المترشح التاريخ : ...............